Лекари разказват

Етнография по медицинска етика

Светла Петкова

 

medical_ethics

­

          За съдържанието и изпълнението на социалната роля лекар изобилен материал предлага разказаното от самите лекари. Най-общите им възгледи и конкретните оценки за ролево поведение неизбежно опират до въпросите на морала. Изразните средства, които описват моралното познание в тази сфера, са устни и писмени, между тях протича постоянно взаимодействие. Интересно е взаимното проникване и влиянията между две фундаментални в обществено-професионалното и в личностното всекидневие форми на културно изразяване. Имам предвид, от една страна,  писмената книжнина с нормативен, научен или научно-образователен характер, която описва областта на медицинската етика (като общо понятие, принципи на поведение и наука за медицинския морал); от друга страна – продуктите на всекидневния словесен обмен, свързан със същата проблемна област, сред които разказването като начин на изразяване и преработване на опита има съществено място. Ще уточня, че отношенията нормативно / всекидневно и писмено/ устно не са пряко съотносими; не би трябвало да се разглеждат като универсална опозиционна двойка, както и да се тълкуват като отношения на произход. Писмените традиции не са единствен извор и начин за утвърждаване на нормата, а във всекидневната медицинска практика устно и писмено вървят редом. Очевидна културна реалност е паралелното съществуване на тези форми в общественото пространство, макар да има случаи и на пряко двупосочно влияние помежду им (събития от реалния живот създават норми, устни практики провокират поява на писмени и обратно).

          Областта на медицинската етика в резюмиран вид е фиксирана в етични кодекси и сродни документи. Там социалната роля на лекаря е образцово очертана с хуманистичното си предназначение, с качества като висок личен морал и професионализъм, от една страна, срещу уважение и доверие в общественото съзнание, от друга. Личният морален кодекс на индивида и професионалното му призвание обаче нерядко се оказват в конфликтна ситуация – по обективни причини, свързани с равнището на медицинското познание или с непредвидими житейски обстоятелства, както и в резултат от несъвършенствата на човешкия характер. Уязвима от множество рискови фактори, във фокуса на непрестанен публичен интерес, спецификата на лекарската роля я отличава съществено от редица други професии. Заложеното в самата нея напрежение е ключов момент, определящ в голяма степен подхода към отношението нормативно / всекидневно и аналитичното му осмисляне. Защото във всекидневния живот на човешките общности, под мрежата от правила кипи жизненото разнообразие от форми на действително поведение.

­

Лекарят като разказвач

          Лекарят като разказвач, който размишлява върху етични дилеми, стои в центъра на вниманието ми, откроява се неговата личност, мисловните му нагласи към тясно медицински и по-общи психо-социални проблеми. Давам си сметка за специфичното място на лекарското съсловие в социалната структура, за това, че едно всеобхватно социо-културно вникване във функционалната характеристика на тази професионална група би трябвало да разполага със съответен материал и за другите актьори в социалното взаимодействие – пациент, обществено мнение. В известна степен те присъстват в настоящото изложение. Публичният дебат, насочен към лекарското съсловие, към здравеопазването като цяло днес е многопластов дискурс, който заслужава специално внимание (актуални новини и законови разпоредби около здравната реформа, коментари в публицистични издания и електронни медии; разкази, слухове, отзиви от страна на пациента). В кризисен период за развитието на професията – не само у нас, но и в световен мащаб – нейните представители често са справедливо атакувани с оглед на етичните измерения, основополагащи за социалната им роля. Хуманистичното предопределение на тази роля се изправя пред предизвикателствата на нашето време – най-съществени са развитието на новите технологии, които редуцират общуването лекар / пациент, и все по-осезаемото комерсиализиране на лечебния процес.

          Скромното ми изследователско намерение към интервюираните лекари е в свободен разговор да провокирам лични разкази, в които изпъква лекарската позиция върху етични проблеми в медицинската клинична и изследователска практика. Обект на научен интерес е всекидневното разказване, свързано с труда и професията, което онагледява индивидуалната интерпретация на факти и норми чрез лично преживяното.

­

Източници по медицинска етика

          Етичните аспекти в медицината се изучават от дисциплините медицинска етика, медицинска деонтология и биоетика. Едно систематизирано представяне на източниците по медицинската етика (деонтологични източници, както ги нарича И. Москов, вж. Москов 1946) според формата на тяхното функциониране би изглеждало по следния начин:

          а) писмени източници:

  • етични кодекси – Хипократова клетва и модификации; редица наши и международни етични кодекси, декларации, становища;
  • законодателни и административни разпоредби (закони, правилници, наредби);
  • научна и учебна литература – монографии, студии и статии; учебници, учебни помагала, ръководства;
  • научно-популярни издания – книги, публицистика, форуми в интернет;
  • художествена (предимно мемоарна) проза;

          б) неписани източници:

  • „морални и неписани закони за лекарската професия, които традицията и животът са създали” (Москов 1946: 11) – това са моралните норми, обвързани с обичайни или религиозни традиции, характерни за определени общества и култури, за определени исторически стадии и социални структури;
  • всекидневното словесно общуване – малко изследван, необособяван специално от деонтолозите устен извор на етично познание. Ще го открием в личните разкази, неписаните спомени, говоренето в делника, в многообразието от наративни форми, преработващи лекарския опит. Като форма на културно изразяване ще откроя разказването – процес за разбиране, обобщаване, за овладяване на всекидневието. Немалка част от „моралните и неписани закони” всъщност се раждат в, израстват от живото разговорно общуване, което от своя страна е най-привичната среда на устния разказ.

          Към това всекидневно словесно общуване е насочено вниманието ми, като смятам, че този наративен фонд е един изключително важен и интересен за изследователя на култура деонтологичен източник. Неговото проучване дава специфична информация за съдържанието на социалната роля лекар, за ситуациите, които регулират професионалната норма. Разказаните, споделените при устно общуване казуси нерядко са повод да се създават или променят нормативни документи, да се ревизира поведение, да се отбележи етап в развитието на медицината. В тази ситуация на общуване изследователят също влиза в някакви ролеви изпълнения – провокиран от събеседника (а и по свой избор) заема позиция на пациент или става изразител на критично настроеното обществено мнение.

          Материалът, върху който са наблюденията ми, се състои от свободни интервюта с насочващи въпроси, проведени в периода 2001 – 2006 г. В разговорите участват шестима специалисти с клиничен и изследователски опит в областите Вътрешни болести, Офталмология, Психиатрия, Педиатрия и Гинекология. Събеседниците ми са в пенсионна възраст, но все още упражняващи лекарските си умения като клиницисти или експерти. Ръководен принцип в хода на разговорите е да стимулирам спонтанно възникващи импулси за разказване и да не ги прекъсвам, когато се отклоняват от предварителната структура на работния въпросник. Записите са направени с диктофон. В тази професионална общност деликатността на нашата работа придобива допълнителен нюанс – принципът на конфиденциалност в медицинската практика може да бъде мотив за отказ от интервю.

          В хода на разговорите възникнаха разнообразни по тематика лични разкази – студентски години, собствена практика, взаимоотношения с колеги; откроиха се профили на изтъкнати наши медици. Заедно с разказаните случки като обособени елементи в разговора изпъкнаха мнения, коментари, обобщения, оценки.

          В разказите бяха засегнати редица етични аспекти на медицината, които в писмените източници – кодекси, закони, специализирана научна литература – са обособени като раздели и подраздели на научната дисциплина Етика. Систематизирането им в настоящия текст е съобразено с тази традиция.

­

Общи етични проблеми около терапията и общуването с пациента

          Тези най-общи изисквания към ролята маркират типови ситуации в отношенията с болния.

1. Задължението на лекаря да се отзовава

          Задължението на лекаря да се отзовава и оказва помощ всекиму при всякакви обстоятелства (Закон за народното здраве, 2003, чл. 90, ал. 2) е правило номер едно, залегнало в писани и неписани морални норми от древността до днес. Освен като основна деонтологична норма на професията, фиксирана в етични кодекси, задължението за отзоваване у нас е формулирано и като правна норма в настоящия Наказателен кодекс (чл. 141, ал. 1). [1]

          Споменаването на тази професионална максима предизвика у д-р В. Д. [2] спомени от началото на клиничната му практика на село. За първия си случай (хистерична криза, която излекувал с кофа студена вода) трябвало да пътува с обичайния за 50-те години на XX в. транспорт на селския лекар – двуколка.

          Всеизвестното правило, че на болния не може да бъде отказвана лекарска помощ, често се нарушава, когато се намеси бюрократичният подход при прием на тежко болни. Такъв казус описа д-р В. Ст. в разказа си за бивш миньор с тежка дихателна недостатъчност, когото прехвърляли  „като футболна топка” от клиника в клиника, а д-р В. Ст. приел: „Никога не съм оставил човек така, да го върна, щом никой не го ще, хайде да мре на улицата, не може така, това е хуманна професия, медицината!”.

2. Външен вид и поведение на лекаря

          Външният вид на лекаря и поведението му при среща с пациента е възлов момент в обозначаването на социална роля и професионален статус. На този пункт още Хипократ отделя място в своите трактати – в частта „За лекаря” от Хипократовия корпус [3] (Гиппократ 2001: 60-61). Особено е значението на лекарската престилка – професионален знак за оразличаване, външен маркер на ролята, прерастващ до неин символ, – да припомним метонимичното обозначаване на професията в изрази от рода на „белите престилки” (т.е. „лекарите”). [4]

          Д-р В. Д. все още помни напътствията на проф. М. Марков пред студентите (около 1942 г.): лекарят трябва да посрещне пациента с престилка, която да изглежда „заслепяващо бяла”. С няколко думи една днешна представителка на съсловието (д-р М. Ш., род. 1945 г., гл. ас., психиатър) характеризира промените в употребата и значението на тази емблема на ролята: „Беше време в здравия социализъм, когато беше много важно не що си ти, ами какво място заемаш сред хората, в което бялата престилка имаше толкова неотделимо място в съзнанието ми, че ако влезех в болница без бяла престилка, аз се чувствах, че съм гола. Но тези неща се надживяха доста”. М.Ш. обобщава, че днес в някои области като нейната (психиатрия) и в частната практика бялата престилка не е вече абсолютно задължителен атрибут за лекаря, но акцентира върху други особености на личното излъчване: „Лекарят трябва да бъде чист, спретнат, ако може и красив даже [с усмивка – Св. П.], много е важно да бъде спретнат и изобщо да изглежда като човек, на когото всичко му е наред, защото човек с проблеми да отиде пред друг, който ти изглежда бъкан с проблеми, представи си как ще се почувстваш! [Д-р И.П. – Да, няма да се почувстваш добре]. Да-а, терапевтичен контакт изобщо няма да се създаде“. Д-р И. П.: „Аз веднъж случайно усетих това нещо, но то беше много случайно, когато майка ми претърпя катастрофата и аз, разбира се, бях много разстроен. В ендокринологията имаше едно момиче, което, не знам защо, идваше често при мене да говорим, да си казва нещата, тя имаше някакви психични леки разстройства. Един ден тя влиза в кабинета ми следобед, когато аз не очаквах никой да влезе, и във момента аз бях плакал и тя изглежда, че видя това, и тя така се стресна, че повече след това при мене не влезе. Тя дойде просто в неочаквано време, да”.

          На въпроса ми как постъпва лекарят, когато всекидневието подкопава професионалния ред, М. Ш. добави още нещо за влизането в роля: „Преди всичко лекарят се научава да постъпва професионално. Ако чувства, че в един момент не може да постъпи професионално, не бива да поема ангажимент временно […], ще се извини и ще отложи за по-добър момент. Но на практика се получава това, че когато отидеш на работа, ти забравяш, че имаш семейство, че детето ти е болно, че с мъжа си сте се скарали, просто всичко това отива нанякъде там, надълбоко изтласкано, и си подхващаш нещата на момента. Поне аз винаги така съм се чувствала. Много е вредно за пациента, сигурно и за терапевта не е полезно, но за пациента е много вредно да го успокояваш по начин, да кажем: „Не се притеснявай, и аз имам болно дете”, или пък: „И аз забравям”, „И на мен сърцето ми прихлопва”, това е крайно нетерапевтично, това е просто и болестотворно, разболяваш отсрещния”.

          Във връзка с поведението на лекаря, д-р В. Д. отново цитира проф. М. Марков. В думите и жестовете на добрия лекар не трябвало да има намеса в интимната сфера на пациента, да се задават излишни въпроси, освен ако не се налага, а тогава това трябва да се прави много внимателно. Известният в миналото интернист проф. Ст. Киркович също съветвал бъдещите лекари как да посрещнат и предразположат пациента – излизайки от лекарския кабинет, той трябвало да бъде душевно облекчен.

          Една от клопките на професията е свързана с близостта, която може да се създаде между лекар и пациент в терапевтичния период. От личния си опит д-р В. Д. сподели наблюдения за редица случаи, когато жената пациентка предизвиква към неформални отношения, но според него лекарят трябва да бъде на висотата на професионалното си положение – нещо, което от Хипократово време до днес стои и в лекарски клетви, и в нормативни документи. [5]

3. Лекарската тайна

          Лекарската тайна е съществена част от принципа за конфиденциалност в терапевтичната практика.

          В Хипократовата клетва видяно и чуто от лекаря при изпълнението на неговата професия, както и други, неподлежащи на публично достояние факти, са наречени „свещени тайни”. Опазването на медицинската тайна при Хипократ е безусловно.

          Какво е отношението на интервюираните лекари по този въпрос?

          Д-р И. П. си спомня, че го е впечатлило изявление на изтъкнат наш психиатър, според което лекарят не би трябвало да казва дори пред колега диагнозата на свой пациент, освен ако това не е в интерес на болния. Ще сравня тази реплика с моя изследователски опит – същият специалист отказа да разговаряме дори за отдавна приключили случаи, като се обоснова със съображения за конфиденциалност.

          В неофициален разговор проф. Е. Ш. не пожелал да сподели с колега, син на приятел, диагнозата на обща позната колега, въпреки че знаел за доброжелателното отношение на събеседника си към нея. И. П. веднага приведе контрастен пример за словоохотлива лекарка, която импулсивно съобщила кой й е бил пациент и за какво – това изобщо не се налагало от разговора им и било възприето като липса на дискретност. [6]

          Кога се нарушава лекарската тайна?

          Д-р В. Д. изрежда – когато трябва да се уведомят близките на пациента; когато има законови процедури и лекарят е свидетел – и то писмено, а не в публично изказване пред съда и присъстващите в съдебната зала.

          Изследването на д-р Иван Москов „Лекарска тайна” [7] съдържа исторически и юридически анализ на този съществен етичен принцип, авторът обсъжда случаи, в които се допуска нарушаване на тайната, изброява специфичните проявления на тази етична дилема в болниците, във войската, при явяване на лекар пред съда, в работническото законодателство, в осигурителните дружества, при заболявания на малолетни, при сифилис и други болести, когато се налага информиране; разглежда отношението между професионалната тайна и лекарските експертизи.

          В социалистическото ни законодателство, следвайки съветското, лекарската тайна се включва в професионалната (служебната) тайна (Вълчев 1973: 130). В наши дни понятието „лекарска тайна” се използва в редица специализирани документи[8], в Наказателния кодекс (чл. 145 (1) от 2013 г.) не фигурира самостоятелно. Член 91 от Закона за народното здраве (изд. от 2003 г.) прогласява официално принципа за лекарската тайна, но за нарушаването му същият закон не предвижда санкции (вж. и Славов 1996: 233). Упоменават се изключения, свързани с разрешено от закона съобщаване на факти от здравословното състояние пред някои държавни органи. [9] В Закона за здравето (обн. 2004, посл. изм. 2013) чл. 91 има друго съдържание.  Дали поради липсата на санкции, но е факт, че в днешно време принципът за конфиденциалност системно се нарушава. Когато говорят за него, лекарите го представят като подразбираща се догма, закована в писани и неписани кодекси. Във всекидневното си общуване обаче – на работното място и извън него – често се отклоняват от принципа. Тук се забелязва разминаване между официалните разбирания за професионален ред, изречени в разговорите с интервюираните, от една страна, и хаоса на делника, който разбива претенциите за висок статут на професията. Тази проява на небрежност, противоречаща на класическите представи, не е изключение.

          Общуването с пациента като фундаментално изискване към ролята лекар има едно съществено измерение. То е свързано с т.нар. информирано съгласие – основен етичен принцип в медицинската терапия и изследвания, който се базира на респекта към индивидуалната автономност. За първи път терминът се употребява през 1957 г. (Димитрова 2003: 9), но корените на концепцията се търсят много по-рано. Оформя се като фундаментално понятие през 60-те години; САЩ е неговата родина. В този термин етиката се пресреща със социология, психология, право, а донякъде и с научното познание, в чийто обсег влизат културни специфики и взаимодействия между култури. У нас след 90-те години на ХХ век се появяват по-сериозни изследвания по въпроса – като цитирания труд на д-р С. Димитрова, съдържащ теоретична част и емпирично проучване. Принципът се коментира в Закона за здравето – чл. 87, 88, 89 (2013). Във всекидневната медицинска практика не винаги се провежда последователно. [10]

          Истината за диагнозата е едната част от принципа, чиято двусъставна структура онагледява изискванията пациентът да е информиран за всички придружаващи заболяването обстоятелства и да е съгласен с предложеното лечение.

          По този въпрос се произнесоха д-р И. П. и д-р  М. Ш., участници в общ разговор. От техните изявления става ясно, че зад някои етични принципи  нормативната база у нас все още не е достатъчно твърд императив, разчита се на индивидуалната интуиция и методика на лекуващия. И двамата лекари смятат, че е по-правилно да се казва истината на пациента „с една доза оптимизъм”. Но И. П. уточни, че това невинаги се прави: „В Америка я казват истината, ние тук лъжем пациентите… Лъжем ги повсеместно. На брат ми никой не му каза, че има тумор, казваха, че има киста”. Приведе примери и от социалистическия период в здравеопазването – дори от болен лекар се стараели да скрият лоша диагноза. Не казвали на проф. Н. Ш. истината за диагнозата му, а „той вярваше на това, което го лъжат”. Показали на акад. И. П. подменена сцинтиграфия на черен дроб и др. под. По друг начин стоят нещата обаче при тежки психични заболявания: „Въпросът с термина шизофрения е по-различен. От шизофрения не се умира и повечето болни живеят дълго. Етикетът на тази диагноза може да утежни социалната адаптация на болния. В психиатрията няма достатъчно точни диагностични (лабораторни и други) критерии за диагноза. Т.нар. шизофрения е сборно понятие. Някои психиатри са склонни прекомерно да го разширяват (печален е примерът с големия психиатър акад. Снежневски. Неговото разширително схващане за шизофренията даде едно оправдание на властите в СССР да третират известни дисиденти като “шизофреници”. Това е описано в книгата на Жорес Медведев [11]). […] Ако психиатърът има тенденция да разширява не съвсем ясното понятие шизофрения, той може да сбърка и да лепне на болния един етикет, синоним на недобра прогноза. Тук може да се сбърка. Затова казвам, че поставянето диагноза шизофрения не помага на болния. По-добре да се каже: „Имате психоза, напр. параноидна психоза. Тя се лекува”.

          Д-р В. Д. смята, че истинската диагноза, дори когато е неблагоприятна, се съобщава внимателно, след като „се прочете цяла лекция за заболяването”. На пациента трябва да се вдъхне надежда, да бъде уверен, че заедно с лекаря ще се борят въпреки тежката прогноза. В името на надеждата лекарят има право да излъже, но не за диагнозата, а за прогнозата. Той може да изтъкне например развиващите се възможности на медицината, с което да подкрепи и оправдае двустранните усилия срещу едно сериозно заболяване.

          Идеологическите императиви на социалистическата здравна система изключват съобщаване на тежка диагноза, дори когато пациентът е лекар (Вълчев 1973: 111). В книга на съветски автор четем: „Етично е например съдията да произнася и обявява на подсъдимия смъртната присъда, но във висша степен неетично за лекаря е да уведоми болния за фаталния изход на неговата болест” (Пондоев 1961: 141).

          В отговор на молба за съвет в личен разговор д-р М. Ш. на практика защити собственото си категорично виждане за автономния пациент и неговия избор – положение, което е в основата, в духа на съвременната медицина. Пациентът трябва да е осведомен в интересуващата го сфера, да може сам да взема решения и да направи избор между различни възможности, защото знае всички обстоятелства за себе си и заболяването си, включително неблагоприятните.

4. Лекарските грешки [12]

          „Всеки от нас е правил и не може да не направи грешка. Но зависи каква е тая грешка… Диагноза не се вади от чекмедже” – призна д-р В. Д. и изброи видове грешки – в диагноза, в терапия, при процедури и манипулации. [13] Контекстът роди три лични разказа. Първият е за неговата сестра: „Сега, за грешките, виж какво, фатална грешка може да стане при операция. Аз имам в семейството си – мойта сестра […] й се налага да й се прави някаква гинекологична операция. […] Имаше едно много голямо име – д-р Милев – тогава, той се славеше в София, и естествено, отидохме да я оперира д-р Милев. Д-р Милев я оперира, минава операцията, обаче минават се около дестина-петнайсет дни и почват едни истории… Раната се отваря, гнои, едно-друго… Минава се повече от месец, в това време излезе аудиомицина, имаше такъв антибиотик […] и тогава обаче това нещо струваше страхотни пари; страхотни заеми направиха, гълта тя, обаче, гълта, гълта, обаче това не минава… И тогава един друг хирург, д-р Пасков, много голям хирург, ама наистина голям хирург […], д-р Пасков, като вижда цялата тая работа, казва, вижте какво, да изпиете всички антибиотици на света, няма да се оправите, трябва да отворим да видим какво е положението вътре. И отварят и какво мислиш, че намират – един компрес! [14] Това е, това е вече фатална лекарска грешка!”

          Други две събития засягат самия д-р В. Д. Въпреки че бил пациент-колега [15], не  го отминали страдания и трайни последици след неправилни терапевтични манипулации. А едно подозрение за туморно образувание довело до радикалното решение на стоматолог да извади осем зъба. Това било грешка в диагнозата, проблемът се оказал обикновен гранулом. Разказаното беше обобщено с горчива констатация: „Е тия две грешки, медицински грешки, аз ще си ги нося, на гърба ще си ги нося, докато съм жив!”.

          Д-р В. Ст. си спомни за лекарска грешка със сериозни последици, чиято интерпретация се разпространявала в разкази сред лекарската колегия. [16] Интригата се подсилва от факта, че несполуката е дело на известен и способен медик в миналото. Лекарят поставя гипс на счупена ръка, след което заминава за чужбина. Гипсът се оказва много стегнат, но колегите не предприемат корекции заради респекта към един безспорен в техните очи специалист. Детето остава с парализирана ръка. Версията за този случай е по разказ на колега, близък на родителите на детето.

          Същият събеседник изрази твърде емоционално мнението си за двама лишени от елементарни способности лекари – в характеристиките им изля без задръжки презрителното си отношение. Единият псевдолечител завършил медицина, „без да знае една буква”, благодарение на рушветите, които баща му раздавал. Другият набеден доктор бил военен лекар, майор, работил в Обединена лечебница на въздушните сили (1952-1956 г.). За него с присъщия си талант да направи от житейската ситуация  анекдот [17], В. Ст. поднесе интересен комично-трагичен „сериал” от медицински гафове. Това са конфузни ситуации, илюстриращи невероятната липса на компетентност да се постави диагноза и предприеме лечение. В начина, по който бяха разказани случките, долових черти на познат типаж от народната проза. Открои се обобщен карикатурен образ на „глупака-доктор”, който има парадоксално поведение в ситуации, напомнящи вицов сценарий.

          Изключително смущаващ по отношение координацията на дейностите в съвременната гинекологична практика е разказът на д-р Е. М. [18] за груб пропуск в терапията и общуването с пациента. Млада жена е имунизирана против рубеола, но не е предупредена, че в течение на три месеца трябва да се предпазва от забременяване. В това време тя е предприела сложната процедура за изкуствено оплождане (in vitro фертилизация), следствие на което се опорочава цялото начинание. Тук е допусната фатална терапевтична грешка [19], едновременно с това е нарушен етичният принцип на информирано съгласие, а единият от лекуващите екипи се оказва неинформиран за цялостната лична история на пациента. Отговорността за този инцидент се поделя между извършителите на двете манипулации. Обобщението на разказващата беше насочено към личния опит: „Аз винаги обяснявам всичко на пациентките” – имаше предвид задължителния предварителен разговор, включващ предупреждения, информация за усложнения и неприятни последици – „и когато сбъркам нещо, си нося отговорността”.

          Всеобщо е мнението на интервюираните, че най-чести, а и най-сериозни са грешките в хирургията. Същото положение съществува и в литературата. Има редица специални научни публикации по този въпрос (Петров 1956, Краковский, Гр. 1967), дори в изследвания по време на социалистическото здравеопазване, когато за непризнаването на грешките освен субективните се намесваха и идеологически причини. Интересни данни в това отношение предлага мемоарната проза – наша и чужда. [20] Спомените на лекари са един слабо изследван писмен извор на медицинска етика, който може да предложи богат материал за света на медицината, погледнат отвътре, за гледната точка на лекаря върху неговата социална роля, за обществените нагласи, идеологическите влияния върху професията и не на последно място – за културното изразяване, присъщо на нейните носители. [21]

5. Трудни, нетипични, спорни медицински казуси

          По традиция някои особени клинични случаи стават емблеми в развитието на медицинската практика на локално, национално или световно равнище. Успехите и несполуките в реалния свят на болни и лекуващи са огромна територия за обсъждане, разказване, фолклоризация; успоредно с говоренето – и за създаване на писмена база, която обобщава професионалния опит, осмисля поуките, актуализира нормативните положения. С оглед на медицинската етика също е традиционна практика да се описват и анализират казуси [22] – чрез писмени и устни средства, с образователни, научно-изследователски или информативно-популярни цели. Ето защо неизменна част от интервютата по темата включваше покана да бъдат разказани интересни случаи от личния професионален опит.

          За д-р И. П. някои примери от клиничната му практика на млад психиатър все още са показателни. При един спорен случай на психично болна възрастна пациентка той смятал, че трябва да се приложи шокова терапия. Директорът на клиниката, известният проф. Темков, не бил убеден в правилността на решението, но не забранил процедурата. Случаят бил обсъден от трима лекари, които се съгласили с д-р И. П., но шефът изискал и тримата да се подпишат. В плана на самокритиката днес д-р И. П. признава, че е разколебан за онзи случай, вече не е сигурен дали е трябвало да се рискува с шоковата терапия, тъй като пациентката е била „соматично доста увредена”. „Сега имаме доста повече антидепресанти, но тогава те бяха по-малко и по-често прибягвахме към електрошок”. Изводът направи съпругата му, също лекар: „В психиатрията трудно се поставя диагноза, от първия път изобщо не може да се постави диагноза; понякога минават седмици, без да си сигурен в точната диагноза” (поради сходни симптоми при различни психиатрични заболявания).

          Тригодишният медицински стаж по разпределение е период с трайни следи в паметта на не един лекар. Показателно е, че сигналната фраза „труден случай” отведе двама от интервюираните именно към това далечно минало от живота им. В с. Лесичери, Павликенско (1943-1944) д-р В. Д. акуширал при раждане на пет бебета: „Няма акушерка, няма нищо! Пет бебета съм изродил за година и половина. Абсолютно сам, само с един санитар, който е санитар, защото е преболедувал от туберкулоза и е неспособен за друго, млад човек, трийсетгодишен беше, той ми беше санитарът, транспортът ми е една каруца, която се числи на здравната служба, с два коня – Роска и Алчо, нали, и една линейка, една двуколка, която бяха току-що поставили преди аз да ида там лекар, много хубава, с кожена облицовка… Тва ми беше транспортът[…]”.

          Пак там д-р В. Д. овладял две състояния на моментен инсулт, правил дисекция на вени, приложил наученото в курса по хирургия при проф. Г. Москов. В съседен участък се справил с голям кръвоизлив следствие на премазани от дарак пръсти.

          В спомените на проф. В. Г. за стажа му като млад селски лекар в Делиормана (1953-1956) се оформи поредица от разкази за трудни случаи – поява на петнист тиф, повикване при болен в една незапомнена зима и реалното усещане на доктора за „бяла смърт”, спасяване на млада жена с тежък кръвоизлив след спонтанен аборт, срязана артерия на крака, инфаркт, диагностициран със слушалка. Особено предизвикателство е работата сред пациенти, които не говорят български език. Младият д-р В. Г., изпратен по разпределение в с. Браничево, научава турски, с което спечелва уважението на турците и те приемат да провежда здравната си просвета в преддверието на джамията. „Турски малко знаех аз, но го научих там, турския, и като почнах, научих турски, щото те не знаят български, пък трябва с болния да се говори на неговия език, иначе не може контакт да се създава. И след това, аз и други пъти съм разказвал, почвам да преглеждам, на обяд отивам само за десет минути да обядвам, и безплатно, тогава още имаше платено, още ходеха в частни кабинети, аз безплатно преглеждах в амбулаторията, и идваха от околни села, така по двайсе, по трийсе каруци са идвали тука от селата да се преглеждат.” Комичен оттенък внесе друг разказ около общуването с местните, подложено на изпитание поради една необмислена заповед. [23]

6. За старите лекари и за днешната корупция

          В разказите по набелязаните теми изпъкна общото виждане за нравствения облик на лекаря, за близко до съвършеното изпълнение на социалната роля. Откроиха се профили на изтъкнати представители на медицинската професия. Споменават се старите професори, някои от които са създатели на научни школи в българската медицина, по-рядко се дава висока оценка на съвременни лекари. В списъка на „по-достойните” се нареждат Константин Пашев (1873-1961), Стоян Киркович (1875-1960), Васил Моллов (1875-1938), Никола Кръстников (1880-1936), Владимир Марков (1883-1963), Александър Станишев (1886-1945), Димитър Ораховац (1892-1963), Константин Чилов (1898-1955), Ангел Пенчев (1894-1976), Васил Цончев (1902-1981), Емануил Шаранков (1903-1997), Георги Узунов (1904-1971), Любен Рачев (1904-1981), Алекси Пухлев (1905-1979), Борис Немски (1906-1993), Никола Шипковенски (1906-1976),  Чавдар Драгойчев ( 1925-2000), Радой Попиванов, Александър Чирков и др.

          В общи оценки се споменава (В. Ст., В. Д.), че в миналото професорите си избирали асистентите – т.нар. „доброволни асистенти”. Всеизвестно било, че асистентите на старите професори са едно ниво над останалите, „богове в медицината”.

          За известния интернист проф. Ст. Киркович в независими едно от друго изявления на двама лекари, които го помнят, неговият учебник е наречен „евангелие на вътрешните болести” (В. Ст.) и „библия на вътрешните болести” (В. Д.). [24] Киркович се славел като „факир на обективното изследване”, „цар” при поставяне на диагноза дори само с дървената слушалка; разказва се как изпитвал, как учел студентите на лекарски морал. Самият той не пожелал хонорар при преиздаването на учебника му; постъпил изключително хуманно, устоявайки на натиска да уволнява свои подчинени по политически причини. [25]

          На фона на тази картина от миналото темата за корупцията в съвременната медицинска практика не е просто банален навик да се търси контрастът. Тук ще се огранича върху някои изказвания, които са показателни. Явлението не се отрича по принцип, но преобладава нагласата да бъде защитен престижът на съсловието и по-тясно – на областта, да бъде запазен социалният организъм на групата, застрашен от спадащия респект, от недостига на безспорни светила, от липсата на лекарска почтеност, всеотдайност и идеализъм. Разказите за светли примери от миналото застават срещу днешното принизяване на ролята, възприемана от мнозина като роля, лишена от морални измерения – по-скоро поза, замъгляваща истинските подбуди на носителите й да печелят на всяка цена, често за сметка на пациента.

          На въпрос дали има свое виждане за широко обсъжданата днес корупция сред лекарите д-р М. Ш. отговори: „Мога да кажа, че сред психиатрите това явление не съм го наблюдавала, просто психиатрите са по-различна категория хора. [Смяташ ли? – Св. П.] – Абсолютно, те са много по-различни от хирурзите, да кажем, не съм, аз не съм срещала и не мога да си представя, че някой психиатър ще издевателства над пациентите, не знам И. [към съпруга си] дали е виждал корупционни практики сред психиатрите, аз сред моите колеги не съм виждала, не съм подозирала, не е имало повод за такива съмнения. И това са един широк кръг колеги от елитни столични психиатри, които аз познавам и за които мога да гарантирам. Но за другите, разбира се, всичко, всяко нещо си има изключения, но широката маса са високо морални хора”. Тя смята, че медиите формират общественото мнение, давайки публичност на отрицателните явления, но „широката лекарска маса съвсем не е така покварена според моите наблюдения, съвсем не.” Общото недоволство в групата на пациентите тя коментира така: „Ами изглежда, че всичко, що включва в себе си хирургия, създава предпоставки за изнудване. [И. П.: Ами в ендокринологията изглежда, че има такива проблеми, защото са ми го казвали, не съм го виждал, в хирургичната ендокринология]. И по телевизията, което съм виждала, и по вестниците, то все се отнася до хирургичните специалности и онкологичните също. [И. П.: Това, че за да те оперират, им даваш освен законното, даваш още нещо, и то немалко, на оператора]”. И по-нататък, с акцент към здравната реформа: „Ами има един по-дълбок конфликт – не може здравето да бъде комерсиализирано и сигурно лекарят е пожелателно да се възприема като една надматериална личност от обществото… Трябва да се усъвършенства системата, така че лекарският труд да бъде заплатен, пациентът да няма чувството, че трябва да купува здравето си […]. Системата може само да се справи с този конфликт” (М.Ш.).

          В този контекст ще добавя, че педиатри също защищават честта на своята област, а споменават за корупционно поведение сред гинеколози, особено в областта на оперативната гинекология. Показателна беше следната реплика на д-р В. Г.: „Ти чувала ли си за педиатър, който да издевателства над родителите на детето?”

7. Професионална роля на лекаря и политическа идеология

          В разказите за известни лекари и периоди в здравеопазването ярко се открои темата за зависимостта на професията от идеологическата конюнктура. Очертава се нашата политическа история от близкото минало – и чрез свидетелства на очевидци, и чрез наративна преработка на несобствен опит. С оглед на отношението писмено / устно този материал заслужава отделно проучване.

          В периода след Девети септември 1944 г. моделът за етично поведение на лекаря, налаган чрез официални канали за комуникация (медийни послания, законодателни и административни разпоредби, кодекси, учебен и научен дискурс), задължително се обвързва с идеологическата платформа на властта. Говори се за образ на лекаря-антифашист и комунист, който претендира за статут с „най-високо качество”, оттук и изискванията към социалната роля показват една преднамерена позиция, замъгляваща същността на професията (ще спомена мимоходом книгите: Лекари 1974, Спомени 1976, Драгойчев 1998, Андреев 2000). Медицинската етика е пронизана от ярка демаркационна линия – положително маркираният „социалистически морал” срещу морала в капиталистическото общество (Вълчев и др. 1973, Атанасов и др. 1974). Известно е, че голяма част от представителите на лекарското съсловие, които не отговарят на този модел (както и редица други представители на нашата интелигенция), биват подложени на различни по вид репресии. [26] Сред професионалната общност на лекарите, силно засегната от борбата на идеологическия фронт, се оказват редица явни или прикрити „народни врагове”, които биват съдени от „Народен съд” (екзекутирани, изпращани в затвори и лагери, изселвани) или най-малкото подтискани в професионално отношение.

          По този въпрос вече е натрупан немалък фонд от писмени материали. Някои автори твърдят обаче, че публикуваното все още не дава на обществото пълната истина за периода (Миленков и др. 2003). Устните данни, включително наративите, които ме занимават, са солиден терен за изследователска работа по тази тема. Нейните нееднозначни интерпретации съдържат и официални, и неофициални гледища за медицински морал, изпъкват спорни фигури според политическата позиция, от която са оценявани. Полагат се различни акценти в съдържанието на социалната роля лекар.

          Някои от разказите (като лично преживяно или преразказано „от втора ръка”) вече имат своята история и пътища на разпространение. Ще спомена на първо място известните сред лекарската колегия от онова време мероприятия („идейно-теоретически конференции”) за публично осъждане на „идеалистите-реакционери в областта на биологическите и медицинските науки”. Те биват организирани от „сталинистите в бели престилки”, благословени от Вузовския или районния комитет на партията. При тяхното провеждане „голобради студентчета” громят идеологическите позиции на своите учители и ги превъзпитават с предварително подготвени и заучени изказвания. На такъв публичен съд са били подложени светила като проф. Методи Попов и проф. Никола Шипковенски (Давидов 2004: 19-25). [27] Други жертви на режима според мемоарите на техния съвременник са д-р Иван Цанков, д-р Гатю Захариев [28], д-р Георги Караулджиев, д-р Мария Табакова и др. (Давидов 2004: 35-39).

          Написаното за Н. Шипковенски се потвърждава и от устни разкази. Д-р И. П. преразказа чуто от свой колега за същите събития, известни и като „студентските освирквания” над известни преподаватели – така било с уволнения проф. Никола Дабовски, същата процедура постигнала патоанатома проф. Атанас Клисуров, за който д-р И. П. е чувал, че дори се е самоубил в резултат на тези репресии непосредствено след 09.09.1944 г. [29]

          Емоционален разказ, предаван от уста на уста, е този за последните минути на осъдения и убит от Народния съд проф. Ал. Станишев (1886-1945) – хирург, директор на хирургическа клиника, декан на Медицинския факултет в София (1930-1931, 1937-1938), ректор на Софийския университет (1938-1939). Проф. Станишев е световно известен учен, поел фаталната стъпка да стане министър на вътрешните работи и народното здраве в правителството на Ив. Багрянов (61-во правителство на Царство България, юни-септември 1944). За него подробно ми разказа д-р В. Д., чиято съпруга е дъщеря на Тодор Кожухаров. [30] Според д-р В. Д. един от милиционерите, участвали в арестуването и изпълнението на смъртната присъда, измъчван от угризения, разказал пред съпругата на Кожухаров как последният бил убит на улицата с приклад. Разказал и за случилото се пред ямата за разстрел – пример на етично лекарско поведение в съдбоносна житейска ситуация. Проф. Станишев сам предложил като лекар да освидетелства разстреляните, бил разстрелян последен по ред, след като е трябвало да установи смъртта на всички свои (повече от 90) „съпроцесници” в нощта срещу първи февруари 1945 г. „Той си е изпълнил лекарския дълг”, заключава д-р В. Д. За убийството на Станишев спомена в общ разговор и д-р В. Ст. през 2001 г. [31] Случаят беше разказан и от д-р И. П., който внесе някои детайли около произнасянето на смъртната присъда. [32] Тези повествования кореспондират пряко с писмени свидетелства за събитието [33], отличава ги емоционалната окраска и личната позиция, особено на хора от близкия кръг на засегнатите.

          Дали у нас са съществували политически злоупотреби в психиатрията, възползващи се от наличието на нормативни текстове за т.нар. принудително лечение (Дачев 1964, Вълчев и др. 1992), беше един от въпросите ми към д-р И. П. Той отговори, че знае единствено за нарушението спрямо д-р Симеон Давидов, който през 60-те години в резултат от конфликти с шефа му с прокурорска заповед бива насила вкаран в психиатрия. [34]

          В разказите от тази група се срещат положителни оценки за професори на ръководна длъжност, които не се поддават на натиска на властта да уволняват нарочени асистенти, както и за лекари-комунисти, които се опитват да помагат на пострадали от твърдата ръка на режима и проявяват критичност към нелепите увлечения – проф. Ст. Киркович, проф. Г. Узунов, проф. Л. Томов. [35]

          Учените отделят специфични етични дилеми, свързани с началото и края на живота, с определени предизвикателства пред човечеството (СПИН), с новите технологии, даряването на органи и тъкани, трансплантациите.

8. Етичните дилеми, свързани с началото на живота

          Етичните дилеми, свързани с началото на живота, придружават редица дялове от гинекологията и педиатрията – контрацепция, стерилизация, прекъсване на бременност; безплодие, нови репродуктивни технологии (изкуствено оплождане, донорство, „сурогатна майка” и др.); деца с малформации, осиновяване.

          Проблемът за абортите винаги е бил една от деликатните етични дилеми, предизвикваща нестихващ обществен дебат сред представители на медицината, религията, правото, тясно свързана с културните традиции на отделни общества и народи. По този въпрос, който няма еднозначно решение, мнението на един изтъкнат педиатър с опит и немалък професионален стаж беше в известен смисъл представително. Според проф. В. Г. забраната на абортите по време на социалистическото здравеопазване не довела до положителен резултат – след година раждаемостта се увеличила, но на втората година стръмно спаднала и в крайна сметка ефектът се оказал нулев. В своята лекарска практика сред различни по образование и културни навици социални групи проф. В. Г. е смятал за водещ принцип здравната просвета, която да улесни правилния индивидуален избор в това отношение.

          По повод на етичните проблеми в педиатрията [36] проф. В. Г. разказа за един хуманен жест на известния в миналото д-р Крапчев, разрешил чрез смел психологически експеримент етична дилема: „Аз си спомням, в Ихтиман като бях на стаж, следния случай. Роди се едно дете със сцепена устна, вълча устна, и то, на гърдата като го сложили, то не може да суче, трябва с биберон да му се дава. И майката като го видяла, и нейната свекърва казала: „Не, това дете не го искаме вкъщи…” И главният лекар,   д-р Крапчев, много етичен човек, […] в Ихтиман беше главен лекар на болницата, той изгонен от тука, щото е бил на Станишев главен асистент… Спеше в болницата, горе в кабинета си, една стая имаше отделно, в която спеше… Та този човек казал: „Добре, щом вие не го искате, ний ще го отгледаме”. И тури едно кошче в неговата стая, дето живее, и една сестра идва да го гледа, и някой път като влеземе, той му дава с едно биберонче… Вика на нас: „А, такива случаи колко са ми минали през главата, вика, те ще дойдат, кат минат две-три седмици, вика, те ще додат да си го вземат…”. И така стана, минаха няколко седмици, додоха при доктора да се интересуват какво става с него, след туй си го вземаха.”

9. Етични проблеми около края на живота

          В тази насока интервюираните бяха провокирани да изразят отношение към моралните дилеми при терминално болни пациенти и към проблема евтаназия. [37] Един дълъг разказ на д-р В. Д. от личния опит, свързан с тригодишни грижи около тежко болната му съпруга, илюстрира оформен житейски възглед. Наред с високата оценка за положените лекарски усилия („Всичките колеги се отзоваха много хубаво, истинско колегиално отношение…”) прозвуча трезво премисленият морален извод. При сегашния морал на хората (злоупотреби с наследство напр.) от юридическа гледна точка не бива да бързаме с евтаназията, но чисто човешки, при едно морално общество „напразните усилия не са оправдани”.

10. Лекуването и новите технологии

          Общуването между лекар и пациент е поставено на изпитание с навлизането на все по-модерна медицинска апаратура в диагностиката и терапията: „И как би се почувствала ти, ако минеш през няколко апаратни изследвания, а лекарят не те погледне? В никакъв случай не би се почувствала прегледана сигурно. Преглеждах едно дете, българче, което е родено в Щатите и живее там, и доведено от възмутената си баба, медицинска сестра, и казва: „Как да повярвам аз, че моето внуче има аутизъм, след като никой не е разменил две думи с него? Правят му изследване на калций, на микроелементи, на ЕЕГ и други изследвания, мозъчни и телесни, и накрая машината изважда резултат с диагноза. Как да повярвам, че детето ми има точно това?“ Може би цивилизованите страни са много по-застрашени от този дефицит на общуване с лекаря, те направо имат среща с машината, а не с лекаря. Това ми изглежда много страшно. […] Не, в нашта специалност сигурно не толкова. При нас просто няма машини, които още да улавят тези фини отклонения” (д-р М. Ш.).

          Предложеният материал, въпреки че не изчерпва записаното по темата, дава представа за културалния профил на една професионална общност със своя история, йерархична структура и място в обществото. Няколко типа отношения се открояват като методологически значими в изследователския подход към разказването: свободните разкази като лична интерпретация на преживян опит и функциите им в този аспект; отношението им към нормативното писано слово – като специфично отражение, паралелен изказ или активен фактор за адаптация или промяна в нормативната писана традиция; разказите като автономни наративни единици – изразно средство и продукт на културата.

          Общуването с моите събеседници беше интригуващ комуникативен процес, който синтезира наред с подразбиращите се и някои неочаквани констатации.

          В съдържанието и контекста на документираните интервюта се оглеждат характерни елементи от един социално детерминиран и динамично развиващ се манталитет – качества на ума, житейски възгледи, настройка на мисленето. В тях се усеща конфликтното напрежение между професионалист и индивид, присъщо на всяка професия, но особено остро в лекарската. Дискурсът по темата медицинска етика изтегли от професионалната история на опита типови ситуации; стилизира, дори идеализира образ и роля. Чрез речевото си поведение представителите на съсловната група построиха свои „наративни изображения” [38], в които са главни действащи лица. Очертаха в общи линии света на професията, който застива пред нас като свят на разказаните истории. Избистриха се търсени, донякъде фикционални, по-рядко реални модели, които вероятно всеки лекар се стреми да изпълни със свое конкретно, личностно съдържание. Друг е въпросът, доколко в реалното всекидневие с всеки пациент и по всяко време човекът-лекар е в състояние да следва безпогрешно императивите на професионалното призвание. Натежа склонността към известно героизиране на ролевите изпълнения и преекспониране на драматизма в някои безспорно кризисни клинични събития, към идеализиране на определен вид поведение, реч или изследователски порив. Една подобна претенция е в услуга на готовността да се разговаря, но да се подбират разкази по начин, представящ разказващия в положителна светлина. Проявявайки самокритичност в известни граници, той защищава статута на професията като цяло и, разбира се, своето собствено професионално честолюбие, т.е. тук мотивацията да се говори се подчинява на определена психична нагласа и съответна наративна стратегия. В споделените (пред чужд на групата) истории самопризнанията за собствени грешки не разрушават  представата за правомерно изпълнявана социална роля. Подобна нагласа бих свързала донякъде с функцията на разказването да отприщи катарзисно по своята природа облекчение – безспорно е, че интервюираните си дават сметка за трудно постижимата хармония между професионално и личностно и че чрез разказаното в свободен разговор снемат част от този непосилен товар. А тъй като преценката на групата за себе си е само едната от страните в медико-етичното общуване, бих обяснила тази преценка и като защитна реакция (преднамерена или несъзнателна), провокирана от „антигена” на общественото мнение. Днес в България то е далеч от ситуацията да поставя на пиедестал представителите на съсловието. „Компенсаторното” разказване върви поне по два пътя – припомня добрите традиции, светлите личности от недалечното минало на професията; в същото време не пропуска примери и детайли, които са израз на висока автооценка за собствено ролево изпълнение. В крайна сметка се получава така, че разказващият лекар описва и коментира себе си, своята професионална общност в рамките на известни стереотипни представи за добрия лекар, оформили се по силата на спецификата, рисковете на професията, историческите предизвикателства пред нея и преодоляването им. Никой от интервюираните не подложи на съмнение своя личен професионално-житейски избор, при обмислянето на който, както знаем, липсата на единство между професия и призвание (всеки ли може да стане лекар?) би била деструктивен фактор за успешното изпълнение на ролята. В този смисъл би могло да се обобщи, че моделирайки своята конструкция на образ и роля, разказаното в най-общи линии кореспондира със съответния нормативен фонд.

          Проучване, преследващо целта да покаже как лекарите говорят за трудовото си всекидневие, намира смисъл в светлината на известния факт, че и фолклористиката, и етнологията по традиция се насочват към изследване на общности, на различни социални групи. А разбирането и овладяването на актуални обществени проблеми би било донякъде улеснено, ако се чуват повече гласове от определена съсловна, корпоративна група, ако се открояват повече гледни точки. В сложния процес на лекуването, съпроводен с непрестанни етични дилеми, възгледите на лекуващия в различен формат – официален и неофициален – са съществена съставка на социалното взаимодействие, без да бъде подценяван пациентът. Като отсрещна страна той се вписва със свой глас в същата обширна територия, подлежаща на културологично проучване, и също заслужава сериозно внимание с особен поглед към медицинската етика. Един самостоятелен научен пробив и в това проблемно поле би допринесъл за комплексното изчерпване на темата в светлината на отношението личност – роля – общество.

­

Бележки:

1. В монография от периода на социалистическото здравеопазване се чете следната компромисна бележка: „Осигуряването на цялото наше население с достъпна и безплатна медицинска помощ по всяко време на денонощието от гъстата мрежа на общественото здравеопазване и забраната на частната практика не отменят личния дълг на лекаря да се отзове в случай на нужда от първа неотложна помощ и направи нужното в рамките на неговата компетентност и възможности” (Вълчев и др. 1973: 113).

2. Материалите са от личния архив на автора.

3. Хипократовият корпус е разнородна колекция от ранни медицински трактати, известни под това име. Посветени на Етика и Деонтология са частите: „Клетва”, „Закон”, „За лекаря”, „За благоприличието”, „Наставления” (Гиппократ 2001: 45-88). Хипократ е живял и творил в периода ок. 460 – ок. 370 г. пр. н. е.

4. В частта „Бялата престилка” (Бейлин 1980: 15-17) руският лекар и писател я нарича визитна картичка на медицинските работници, употребява и израза „за честта на престилката”.

5. В едно по-освободено говорене „на маса” сред близки приятели съм документирала илюстрации за повече или по-малко безобидни нарушения и в тази сфера. Това е любима тема на множество вицове.

6. Д-р В. Д. импровизира неприемлив („клюкарски”) диалог между лекари за състояние на пациент.

7. Москов 1927.

8. Защитата на личните данни в здравеопазването се третира у нас в нормативни актове: Кодекс на професионалната етика, Кодекс на професионалната етика на стоматолозите, Закон за здравето, Закон за здравното осигуряване, Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки; наредби: за предоставянето на медико-статистическа информация и информацията за извършваната медицинска дейност от лечебните заведения, за условията и реда за изследване за заразеност с вируса на СПИН и др.

9. Студентите медици се обучават да коментират казуси и да преценяват степента на нарушение на лекарската тайна; да предлагат решения на етични дилеми около личните данни (Грънчарова и др. 2001: 67-70). Нови измерения на проблема за конфиденциалността възниква във връзка със създаването на електронни носители на информацията при регистрация и обработка на личните данни.

10. И. П. използва термина „информирано съгласие“; смята, че у нас тези проблеми все още не са достатъчно добре разработени. М. Ш. говори за т.нар. „терапевтичен договор”, който се сключва при предприемане на определено лечение в психиатрични клиники. Принципът на информираното съгласие е застъпен у нас във форма на протоколи, декларации, договори; намира все по-широко приложение  в практиката на различни клиники.

11. Медведев 1971.

12. Понятието лекарска грешка е било без правна стойност в нашето социалистическо законодателство, както и в съветското (Вълчев 1973: 118, цитира НК, 1968 г.). В наказателния кодекс (изм. и доп. 2013 г.) не се отделя специално медицинската професия, текстовете за наказателна отговорност при причиняване на смърт или телесна повреда са общи за всички дейности или професии – чл. 123, чл. 134.

13. За лекарската грешка като медикоправна категория вж. Славов 1996, Льочкова и др. 1993: 87-103. За груби лекарски грешки в лекарствена терапия, физиотерапия, акушерство и гинекология, кардиология вж. списъци с цел обучение на студенти и млади лекари, изготвени от д-р М. Ангелов. Знаменитият д-р Пирогов приел за свое правило да не скрива своите заблуждения и грешки: „… и аз доказах това, като обнародвах всичките си грешки и неуспехи, и, чист пред съвестта си, аз смело призовавам да ми покажат кога и къде съм укрил дори една моя грешка…” (Бейлин 1986: 91).

14. По данни в литературата процентът на смъртни случаи в хирургическата практика следствие на случайно оставени чужди тела в тъкани и органи е достигал цифрата 40. (Краковский, Гр. 1967: 156-160). Този сериозен проблем е коментиран и с оглед на медикоправните му аспекти (Терзиев, Печилков 1972).

15. „Аз съм много лесен пациент, защото абсолютно вярвам на колегите, на които съм се доверил… Повярвам ли на един колега, безусловно вярвам и му се подчинявам”.

16. В тази връзка вж. за „in-groups narratives” в изследване, посветено на разказването сред техническия персонал за спешна медицинска помощ (Tangherlini 1999).

17. По-подробно за вицовото разказване на д-р В. Ст. вж. Петкова 2004.

18. Доц. д-р Е. М., род. 1940 г., гинеколог.

19. Ваксинирането на бременна жена против рубеола е учебникарско „табу” в медицинската практика, фигурира в списъци на груби лекарски грешки.

20. Напр. есеистично-мемоарното писание на Бейлин 1986: 86. Вж. и Пондоев 1961: 131-134. Л. Хунданов описва професионалния стрес, преживян от известния немски хирург Август Бир през 1925-1926 г. В този период на неговата операционна маса умрели първият президент на Германската република Ф. Еберт, хирургът със световно име Е. Бумм и промишленикът А. Тиссен (Хунданов 1983: 22).

21. Вж. мемоарите на С. Давидов, работил в областта на хирургията, анестезиологията, шоковата терапия в психиатрията. Авторът разказва как през 1969 г. предотвратил използването на неправилно приготвена  смес за анестезия, която би могла да предизвика експлозия в операционната (Давидов 2004: 107-108).

22. Срв. изключително интересното изследване в тази насока на Pence 1990, в което авторът представя и анализира задълбочено медицински класически казуси, свързани с началото на живота (аборт, сурогатна майка, първото „бебе в епруветка”), края на живота (евтаназия, „милостиво убиване” в Холандия), с изследователски практики (медицински експерименти, първото присадено сърце, първото изкуствено сърце), с проблема за индивидуалните права срещу общественото добро (принудително изпращане в психиатрия, задължително тестуване за СПИН, нежелана бременност при тийнейджъри и др.). Тези емблематични случаи в историята на науката със своите философски, законови, социо-културни измерения поставят сериозни етични дилеми, провокират етичното мислене и поведение.

23. Началник от София пристига в село Браничево. Поради напаст от паразити издава заповед населението да бъде водено на баня в съседно село. Турците, обезпокоени, че нарушават затворения им начин на живот (особено по отношение на жените), мълчаливо обсаждат здравната служба с вили и сопи. Началството набързо забягва към София, а д-р В. Г. е принуден внимателно да разяснява и успокоява обстановката.

24. Срв. и следната оценка в публикувани спомени на лекар: „Поколения лекари, възпитаници на Медицинския факултет, ще кажат по-късно: „Каквото можахме да научим по вътрешни болести, дължим го на учебника на Киркович”. Този учебник беше станал нещо като библия за българския медик.” (Давидов 2004: 16).

25. Разкази за проф. Ст. Киркович и за други лекари вж. и в Петкова 2004: 110-111.

26. Случай на политическо преследване преди 09.09.1944 г. беше разказан за проф. Г. Узунов, изпратен в концлагер, когато бил асистент. Етичното поведение на неговия ръководител проф. А. Пенчев го спасява от уволнение (В. Ст., И. П.).

27. За проф. Н. Шипковенски като „жертва на нашумели публични дискусии”, на специални „сесии” през 1956-1958 г. вж. и Миленков и др. 2003: 11, 21.

28. Вж. също в мрачната хроника на Миленков и др. 2003: 7.

29. Дабовски фигурира в списъка на репресираните лекари (Миленков и др. 2003: 5), за Клисуров е отбелязано: „уволнен, „бойкот”, „умира при неизяснени обстоятелства” (Миленков и др. 2003: 9).

30. Т. Кожухаров е народен представител в 21-22-то и 24-25-то Общо Народно събрание, два пъти министър на съобщенията / железниците, осъден от същия Народен съд и екзекутиран в същия процес.

31. Архив на Института за фолклор (сега Институт за етнология и фолклористика с Етнографски музей)  –  ФнАИФ І СП 2001 2.А, с. 83.

32. В запис от 2006 г. Според разказа на И. П. броят на осъдените е 160 души.

33. Вж.: Цураков 2001: 206, 241-242; Миленков и др. 2003: 7, 14 и с. 17 от прил.

34. Давидов е „смазан от мисълта, че психиатрията може да се използва за лично отмъщение, а може би и за политически цели. Бях чувал за подобни случаи в Съветския съюз, но не вярвах, че в България такова нещо може да се случи, най-малко със самия мен.” (Давидов 2004: 148). Мнението на д-р И. П. за случая Давидов: „Вярно е, че към д-р Давидов е постъпено грубо. Вярвам, че той е бил прав в много неща в конфликта си и критиките си към тоталитарния си и бездарен шеф, но е вярно и това, че Д. страдаше от биполярно афективно разстройство, с колебания в емоциите, но с абсолютно запазен остър интелект.”

35. В. Ст. за Ст. Киркович, Г. Узунов, Л. Томов (вж. Петкова 2004: 110-111); И. П. за съчувствие и подкрепа от страна на Г. Узунов в тежки моменти за семейството – настаняване на квартиранти в апартамента и на партизанин в семейната вила на баща му Хр. П. след 1944 г.

36. Те са обект на специално изследване в Керековски 1989.

37. Вж. Лисаев 1999. По отношение на нормативната база срв. законодателното проучване „Евтаназията в европейското законодателство” в Закона за здравето (обн. 2004, посл. изм. 2013), чл. 97 гласи: „На територията на Република България не се прилага евтаназия.”

38. Изразът е на Ю. Хабермас, използван в негово изследване върху понятието за жизнен свят  (Вж. Идеи 2003: 705-749, тук с. 727).

­

Библиография:

1. Андреев, К. 2000: Непростима измяна. Д-р Чавдар Драгойчев за своите родители Соня и Жорж и за себе си. С.

2. Атанасов, М., Х. Попов, Ц. Кардашев 1974: Медицинска психология, етика и естетика. С.

3. Бейлин, П. 1986: Поговори с мен, докторе. Очерци. С.

4. Вълчев,  А.; Чолаков, В.; Аврамова, М.; Попвасилев, И. 1973: Въпроси на морала, лекарската етика и деонтологията. С.

5. Вълчев, А.; Панев, Б.; Дончев, П.; Томова, С. 1992: Медицинско право и деонтология. С.

6. Гиппократ 2001: Этика и общая медицина. Санкт-Петербург.

7. Грънчарова, Г.; Александрова, С.; Велкова, А. 2001: Медицинска етика. За студенти по медицина, бакалаври по здравни грижи и студенти от медицинските колежи. Плевен.

8. Давидов, С. 2004: Глад за кислород. Спомени и размисли. С.

9. Дачев, Б. 1964: Лекарят, пациентът и правото. С.

10. Димитрова, С. 2003: Информираното съгласие в медицинската практика. Стара Загора.

11. Драгойчев, Ч. 1998: Драгойчеви – майка и син. С.

12. Идеи 2003: Идеи в културологията. Т. 2. Съст. И. Стефанов, Д. Гинев. С.

13. Керековски, И. 1989: Етика в педиатрията. С.

14. Краковский, Н.; Грицман, Ю. 1967: Хирургические ошибки. М.

15. Лекари 1974: Лекари антифашисти. Сборник биографични очерци. С.

16. Лисаев, П. 1996: Медицинска деонтология и медицинско право (Учебно ръководство). С.

17. Лисаев, П. 1999: Евтаназия или медицински контрол на умирането и смъртта. Плевен.

18. Льочкова, М.; Христозова, Е.; Лесинска, М.; Караджова, Р. 1993: Медицинска етика. Ръководство за семинарни упражнения. Пловдив.

19. Медведев, Ж.; Медведев, Р. 1971: Кто сумасшедший? München, 1971.

20. Миленков, К.; Предов, Н.; Гайдаров, Ц.; Козаров, Д.; Маджаров, М.; Русев, М. 2003: Български лекари и студенти по медицина – жертви на комунистическия терор 1944-1989. С.

21. Москов, И. 1927: Лекарска тайна. С.

22. Москов, И. 1946: Деонтология – задължения и права на лекаря и кратко лекарско право. С.

23. Петкова, С. 2004: Вицове и разкази във всекидневния разговор. // Български фолклор, № 4, 105-122.

24. Пондоев, Г. 1961: Бележки на лекаря. С.

25. Славов, С. 1996: Лекарски грешки и лекарски деликти. С.

26. Спомени 1976: Спомени на медици за В. И. Ленин. Съст. Е. Д. Ашурков и И. А. Слонимская. С.

27. Терзиев, Г.; Печилков, И. 1972: Към понятието „лекарска грешка”. // Правна мисъл,  № 1, 74-77.

28. Хунданов, Л. 1983: Раздумья врача. М.

29. Цураков, А. 2001: Енциклопедия. Правителствата на България. Хронология на политическия живот 1879-2001. С.

30. Pence, G. 1990: Classic Cases in Medical Ethics. Accounts of the Cases That Have Shaped Medical Ethics, with Philosophical, Legal and Historical Backgrounds. New York etc.

31. Tangherlini, T. 1999: Stories of Emergency Medical Responders. // Traditional Storytelling Today. An International Sourcebook. Ed. by Margaret Read MacDonald. Chicago, London, 428-433.

­

Забел.: Текстът е публикуван в разширен вид в  сп. „Български фолклор“, 2007, № 2, 72-96.

­

Публикувано в Статии, Хуманитаристика. Постоянна връзка.

2 коментара по Лекари разказват

  1. Ако трябва да бъда честна, то не съм запозната много добре със съдържанието на писмената книжнина с нормативен, научен или научно-образователен характер, която описва областта на медицинската етика, просто защото съм далеч от тази сфера. И дано не ми се налага да посещавам лекарите, понеже от това, което съм чувала, всеки гледа да вземе пари, но не и да излекува наистина хората, като че ли не ни взимат така насериозно, а като някакви животни, което е тъжно. Пишете страхотно и се радвам, че намерих вашата статия! Има толкова много нови технологии, с които можем да се лекуваме, стига да ни насочат към тях.

    • Светла Петкова каза:

      Радвам се, че моята статия е предизвикала Вашия коментар, благодаря за добрите думи.
      Разбира се, лекарската професия е огромно предизвикателство към обществото, равнището на лекарите говори за висотата на културата. Аз съм израсла в семейство на лекари (но не съм лекар) и познавам редица от старите доктори, които заслужават да бъдат уважавани. Професионализмът е нещо много важно, но у нас в редица сфери все още куца… Особено силно се чувства в хуманните професии. Аз исках, в съгласие с професионалната си насоченост (фолклористика, културна антропология), да видя как лекарите сами се оценяват, доколко са критични, доколко признават грешките си, как гледат на пациента, на етичните дилеми и как правят от опита си разкази.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *